Ponovo aktuelne ehinokokusne bolesti jetre
U okviru nove rubrike Pirotskih vesti pod nazivom “Zdravlje” trudićemo se da Vas upoznamo sa aktuelnostima iz oblasti zdravstvene zaštite. Prenosimo vam autorski rad vrsnog srpskog hirurga – Piroćanca dr sc. med. Aleksandra Lilića. Ovaj naučni rad dr Lilića objavljen je nedavno u specijalizovanom časopisu “Eko med plus”.
Dr sc. med. Aleksandar Lilić je diplomirao na Medicinskom fakultetu u Beogradu 1990. godine a specijalista opšte hirurgije je postao sa samo 30 godina. Magistrirao je na Institutu za eksperimentalna istraživanja VMA u Beogradu, a doktorirao na Medicinskom fakultetu u Nišu, postavši prvi doktor nauka u Opštoj bolnici Pirot. Kao stipendista Udruženja srpskih lekara u Nemačkoj, usavršavao se na univerzitetskoj klinici ”Georg August” u Getingenu, u Braunšvajgu, u kraljevskoj bolnici ‚‚Al Sabah’’ u Kuvajtu i brojnim domaćim klinikama. Dnevni časopis „ Blic” ga je svrstao medju 100 najboljih lekara u Srbiji, a Srpsko lekarsko društvo – podružnica u Pirotu mu je dodelilo nagradu ‚‚Lekar godine“ za 2000. i 2009. godinu. Trenutno je predsednik podružnice SLD u Pirotu.
Prenosimo vam članak u celosti:
REAKTUELIZACIJA EHINOKOKUSNE BOLESTI JETRE
Ehinokokoza je parazitarno, cistično oboljenje koje nastaje invazijom i razvojem larvenog stadijuma taeniae echinococcus (pseće pantljičare) u ljudskom ili životinjskom organizmu. Deluje paradoksalno činjenica da od oboljenja koje je bilo poznato još Hipokratu i Galenu, posmatrano pojedinačno prema zemljama i broju stanovnika, i dalje boluje više od 50% svetskog stanovništva. Brojne studije pokazuju da hidatidna bolest prouzrokovana Echinococcusom granulosusom, pored značajnih i često teških posledica na ljudsko zdravlje, rezultuje gubitkom ukupnog ekonomskog efekta i zarade od inficiranih životinja u visini od najmanje 10 odsto. Argentina, Australija, Izrael, Kina, Rusija, sve zemlje Mediterana i dalje se u značajnoj meri susreću sa ehinokokozom, mada su u poslednjih 200 godina činjeni veliki multidisciplinarni napori da se bolest eradicira.
Još od 1860. godine, kada je vlada Islanda uvrstila stalnu zdravstvenu edukaciju u opšti program zdravstevne eradikacije ehinokokoze, postalo je jasno da samo aktivno delovanje u nekoliko oblasti društva i države, pre svega na presecanju puteva transmisije bolesti, daje vidljive rezultate. U 2002. godini već je bilo sedam uspešno izvedenih programa kontrole ovog oboljenja, od toga čak pet u ostrvskim zemljama kao zatvorenim i izolovanim sistemima za importovanje novih slučajeva (Island, Tasmanija, Novi Zeland, Južni Kipar, Tasmanija, region Rio Negro u Argentini i region VII u Čileu). Da bi doveli do vidljivog rezultata, ovi programi, usmereni i prema psima i prema ljudima, uz značajnu ekonomsku podršku vlada, trajali su više od trideset godina obuhvatajući: efikasnu vakcinaciju ovaca, sistematičan parazitarni tretman kod mladih pasa, uključujući i detekciju psećeh koproantigena, potencijalnu vakcinaciju pasa, kao i snažnu kampanju podizanja standarda, higijenskih navika i zdravstvene kulture stanovništva. Razvijene zemlje Zapada svele su krajem prošlog veka incidencu humane infekcije Echinococcus granulosus-om na sporadično javljanje, dok je ona u zemljama Mediterana ostala na nivou od oko 4 slučaja na 100 000 stanovnika, na godišnjem nivou. Prenošenje ehinokokoze, naročito u sadašnjim uslovima i situaciji u svetu, značajno je determinisano ljudskim aktivnostima, navikama, običajima i ponašanjem, trenutnim političkim situacijama i stanjem u državnim institucijama u područjima rezervoara životinja koje su domaćini pseće pantljičare. Kao verni pratilac svežih političkih promena i kriza, ovo oboljenje ponovo postaje reaktuelizovan zdravstveni problem, pre svega u zemljama zapadne i centralne Azije (nakon raspada SSSR-a), Bliskog istoka i Ukrajine, a zahvaljujući velikom prilivu izbeglica iz tih regiona i u zdravstvenim sistemima visokorazvijenih zemalja Zapada, gde je do pre par godina bilo gotovo eradicirano.
Čak i u bivšoj Jugoslaviji, Vojvodina, Kosovo i jugoistočna Srbija (uz Makedoniju i Dalmaciju) ubrajane su u endemska područja. Iako se u poslednjih trideset godina broj seoskog stanovništva, a samim tim i broj ovaca značajno smanjio, godine ekonomske krize i izolacije zemlje uzrokovale su propast velikih, dobro organizovanih državnih klanica sa uređenim načinom eliminacije zaraženih organa. To je, uz pad zdravstvene prosvećenosti i higijenskih prilika, uslovilo da se incidenca oboljevanja od ove bolesti koja je početkom osamdesetih godina prošlog veka iznosila 4,75, održala u ovim krajevima na oko 5 slučajeva na 100 000 stanovnika godišnje. Echinococcus granulosus sensu stricto (ranije „ovčija” a sada G1 vrsta) predominantna je vrsta u mediteranskom basenu i Velikoj Britaniji. Njen životni ciklus se isključivo odvija između pasa i ovaca, kao definitivnih i prelaznih domaćina, u koje povremeno biva uključen i čovek. I mada se cista najčešće razvija u jetri i plućima, opisano je njeno prisustvo u foramenu okcipitale, retrobulbarno, u dojkama, prostati, femuru, žučnoj kesi.
Od ehinokone bolesti jetre gotovo podjednako oboljevaju i muškarci i žene. To su uglavnom osobe starije životne dobi, koje su nekada ranije bile u dodiru sa (zaraženim) psima. U rutinskoj kliničkoj praksi obično slovi da je cista stara, koliko i sam pacijent, pri čemu se aludira da se infestacija parazitom obično dešava u dečijoj dobi. U inicijalnoj fazi, infekcija je uvek asimptomatska. Mala, dobro inkapsulirana ili kalcifikovana cista, po pravilu ne uzrokuje značajniju patologiju i može ostati asimptomatska godinama ili čak zauvek. Tek kao posledica značajnijeg rasta ciste u parenhimu jetre, neki slučajevi postaju simptomatski (u zavisnosti od studije od 20, pa do 60% ispitanika), uzrokujući pri tome različite simptome, slične onima izazvanim tumorom: tupi bolovi ili osećaj težine ispod DRL i u epigastrijumu, gorušica, osećaj nadutosti u želucu, dispneja pri radu ili saginjanju. Zapravo se simptomatologija razvije tek pri razvoju komplikacija – u slučaju perforacije ciste u žučne puteve, infekcije i ognojenja ciste ili rupture u slobodnu trbušnu duplju. Jedini klinički znaci koji mogu uputiti kliničara da posumnja na postojanje ehinokokne ciste jetre su hepatomegalija ili palpabilni tumefakt u epigastrijumu.
Laboratorijske analize su od raletivno male koristi u dijagnostici, jer nisu ni specifične ni precizne. Sedimentacija je srednje ubrzana, a eozinofilija, koja je u udžbenicima uvek naglašena kao patognomoničan znak, u većini studija prisutna je u 25 -40% slučajeva. Testovi jetrine funkcije ostaju neizmenjeni, čak i kada cista veličinom okupira i više od 50% jetrinog parenhima. Ultrazvuk i MSCT abdomena danas predstavljaju oslonac brze i jednostavne dijagnostike, koja se nakon toga mora dopuniti imunološkim testovima indirektne hemaglutinacije, indirektne fluorescencije, ELIZA testom, testom vezivanja komplementa i sl. Ovim testovima se potvrđuje parazitski karakter ciste, mada je procenat lažno negativnih rezultata od 15% relativno visok. U istraživanju Hirurškog odeljenja bolnice u Pirotu iz 2009. godine utvrdili smo da u serumu bolesnika sa ehinokokozom jetre postoji smanjenje koncentracije selena, uz istovremeno povećanje koncentracije ovog metala u telu ispitanih parazita. Na ovaj način se menja aktivnost enzima zaštite od oksidacionih oštećenja domaćina inicirana selen – zavisnošću parazita sa negativnim uticajem na opšte zdravstevno stanje i učinak terapijskih procedura. Zato se danas ova bolest može uvrstiti u grupu “slobodno radikalskih bolesti”.
Ehinokokna bolest jetre je u osnovi benigno oboljenje, koje zahteva tretman najjednostavnijim metodama, kako bi se postigla najbrža anatomska i funkcionalna resustitucija, uz najmanju mutilaciju parenhima jetre i najmanji mogući morbiditet i mortalitet. I danas je, 150 godina nakon prvih zahvata na jetri zbog hidatidoze od strane Linsa i Pozzi-ja, hirurgija terapija izbora, mada hirurški tretman ostaje kontroverzan iz mnogo razloga. Medikamentozno lečenje je vremenom postalo sve efikasnije. Treća generacija heterocikličnih antihelmintika na čelu sa Albendazolom koji indukuje degeneraciju germinativne membrane i ubija protoskolekse, danas predstavlja osnovu tretmana cisti veličine do 5cm u prečniku, kao i preoperativnog i postoperativnog tretmana parazita.
Gledano kroz istoriju, evropska kolonozacija je nedvosmisleno bila odgovorna za prenošenje E. granulosus-a sa domaćih životinja severne hemisfere na životinje svih ostalih kontinenata. Danas se pak dešava suprotan proces, tako da zahvaljujući mirgaciji radne snage i izbeglica iz ostatka sveta, ehinokokoza postaje reaktuelizovani problem javnog zdravlja zemalja Evrope i razvijenog sveta. Konačno, i činjenica da je stanje po pitanju ove bolesti kod nas nepromenjeno u poslednjih tridesetak godina, takođe predstavlja određeni indikator stanja u društvu i javnom zdravlju u našoj zemlji.
